FORMATION DU SECTEUR SANITAIRE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL

11 rue de l'Ouvrage à Cornes - B.P. 70231
17011 LA ROCHELLE Cedex 01
Tél. 05 46 50 64 63 - Fax 05 46 50 68 67
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Bulletin d'inscription

Réservez dès aujourd’hui une place à l’un de nos stages

Après avoir rempli le formulaire (* champs obligatoires) ci-dessous vous pourrez :
- l'imprimer puis nous l'adresser par courrier pour inscription.
- nous l'envoyer par e-mail (automatiquement) pour pré-inscription, puis l'imprimer afin de nous l'adresser par courrier pour confirmation.

ÉTABLISSEMENT

  • Raison sociale* :
  • Type d’établissement (I.M.E, M.A.S., E.S.A.T., …)* :
  • Complément :
    Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …
  • Nº et voie :
  • Mentions de distribution :
    BP, Tri serice arrivée…, et commune géographique si différente du bureau distributeur cedex
  • Code postal* :
  • Commune* :
  • Tél* :
  • Fax :
  • E-mail :
  •  établissement public   établissement privé
  • Si établissement privé, association gestionnaire :
  • Fonds d'Assurances Formation auquel adhère l'établissement :

STAGIAIRE

  • Civilité* :
  • Nom* :
  • Prénom* :
  • Complément :
    Nº d'appartement ou nº de boîte aux lettres, escalier, couloir, étage
  • Bâtiment :
    Entrée, tour, immeuble, bâtiment, résidence, …
  • Nº et voie :
  • Mentions de distribution :
    Lieu-dit ou service particulier de distribution (par exemple : poste restante, boîte postale, …)
  • Code postal :
  • Commune :
  • Tél :
  • Portable :
  • Date de naissance :
  • E-mail :
  • Fonction :
  • Exercée au sein de :
  • (précisez type de structure ou service)
  • Nº ADELI (dans le cadre d'une formation DPC) :
  • (à remplir pour les professionnels enregistrés aux répertoires RPPS ou ADELI)

INSCRIPTION AU STAGE

  • Référence* :
  • Intitulé* :
  • Qui se déroulera (précisez dates et lieu)* :
  • Prix du stage* :  €
  • Ci-joint mon réglement de :  €,
  • soit un acompte de 100 € représentant les frais de dossier
  • soit la totalité du prix du stage
  • Contexte de l’inscription : Formation professionnelle continue
  • DIF
  • DPC

HÉBERGEMENT

  • GERFI+ peut se charger des réservations hôtelières pour tous les stages proposés sur son catalogue (hors Paris et Aix-en-Provence).
    Nous proposons plusieurs catégories d'hébergements et nous nous efforçons de vous présenter des formules au plus près de vos forfaits de prises en charge. À titre indicatif : forfait nuit + petit-déjeuner de 58 à 90 € par nuitée selon lieux et périodes.
    Afin de faciliter l'organisation du stage, GERFI+ organise également la réservation des déjeuners par groupe de stagiaires, (15 à 19 € par repas suivant les sites) ; les dîners étant libres de choix.
    Les frais d'hébergement et de restauration seront directement réglés par les stagiaires auprès des différents prestataires en fin de stage).
    Pour toutes demandes spécifiques, n'hésitez pas à nous contacter directement par téléphone.

  • VEUILLEZ ME RÉSERVER L’HÉBERGEMENT POUR LA DURÉE DU STAGE.
  • J’arriverai le matin du stage (début de la formation à 9 heures).
  • J’arriverai la veille du stage et je souhaite une chambre pour la nuit le précédant.

INTERLOCUTEURS

  • Dans votre établissement (personne en charge du suivi de formation) :
  • Nom :
  • Prénom :
  • Fonction :

  • Au sein de GERFI+ :
  • Colette Guionnet, responsable qualité et service inter.
  • Pour le suivi de vos stages : À La Rochelle : Myriam Tardet
    Autres sites : Émilie Maingot

Signature de l'intéressé(e) Le
Cachet de l'établissement et signature du responsable
* Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur applicable au stagiaire en cliquant ici.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, nous vous informons que seuls les renseignements précédés d'un * sont obligatoires pour la prise en compte de la demande, les autres étant facultatifs. L'intéressé dispose d'un droit d'accès et de rectification pour toute information le concernant en s'adressant au siège social de GERFI+, seul destinataire de ces renseignements.