ÉTABLISSEMENT

• Raison sociale* :

• Nº FINESS :

• Destinataire :

  Destinataire ou Service

• Complément :

  Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …

• Nº et voie :

• Mentions de distribution :

  BP, Tri serice arrivée…, et commune géographique si différente du bureau distributeur cedex

• Code postal* :

• Commune* :

• Tél :

• Fax :

• E-mail :

• Type d’établissement (I.M.E., M.A.S., C.A.T., …) :

• établissement public

  établissement privé

PERSONNEL

• Civilité* :

  MmeMelleM.

• Nom* :

• Prénom* :

• Complément :

  Nº d'appartement ou nº de boîte aux lettres, escalier, couloir, étage

• Bâtiment :

  Entrée, tour, immeuble, bâtiment, résidence, …

• Nº et voie :

• Mentions de distribution :

  Lieu-dit ou service particulier de distribution (par exemple : poste restante, boîte postale, …)

• Code postal :

• Commune :

• Tél :

• E-mail :

• Fonction :

• Année de naissance :

DEMANDE DE CATALOGUE

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